原发性痛经诊疗申请表
穴位注射维生素K3是针灸应用发展的一项新技术,操作方便,效果显著。原发性痛经经行痛剧时,当即一次性三阴交穴位注射维生素K3,止痛快速，7分钟之内96%止痛,上海复旦大学附属妇产科医院治疗近千例,有效率86％。宝鸡市中心医院引进新技术，根治原发性通经，为广大青春期少女解除病痛。
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姓名
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年龄
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岁
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学校名称
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家长姓名
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家庭住址
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联系电话
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Emai：
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主诉：
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诊治经过
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初潮年龄
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月经周期
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经期时间
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末次月经时间
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是否规律
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痛经程度评分
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程度
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经期及其前后小腹疼痛 5分
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腹痛难忍 1分
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腹痛明显 0.5分
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坐卧不宁 1分
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休克 2分
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面色晄白 0.5分
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冷汗淋漓 1分
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四肢厥冷 1分
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需卧床休息 1分
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伴肛门坠胀 1分
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一般止痛措施暂缓 0.5分
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一般止痛措施不缓解 1分
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影响工作学习1分
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伴腰部酸痛0.5分
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伴恶心呕吐0.5分
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疼痛一天内0.5分
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疼痛每天增加0.5分
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程度标准：
积分5-7分 轻度
积分8-12分 中度 积分13-15分 重 |
疗效评定标准：治愈:经治疗后症状消失，月经恢复正常，治疗后3个月无复发。有效:症状减轻，不服止痛药能坚持工作。
无效:治疗后症状无改善。
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治疗方法：在穴位三阴交、足三里处分别用维生素Ｋ3注射液8mg，月经邻近来潮，左右交替每两天一次共三次为一个疗程，共三个疗程，每次月经结束进行痛经评分比较，评价疗效。
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治疗前后痛经评分比较
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治疗一个月治疗后评分评价
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治疗两个月治疗后评分评价
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治疗三个月治疗后评分评价
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治疗结束后疗效评价
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备注
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